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Unter der Gürtellinie

Ein Überblick zur Mikrobiologie des Urogenitaltraktes

Unter der Gürtellinie: Unter diesem Motto stand eine Tagung der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP) über infektiöse Erkrankungen des Urogenitaltraktes. Dabei handelt es sich, wie auch im Veranstaltungstitel mitschwingt, vor allem um sexuell übertragbare Erkrankungen – aber nicht nur. (CliniCum urologie 5/18)

Unter der Gürtellinie: Unter diesem Motto stand eine Tagung der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP) über infektiöse Erkrankungen des Urogenitaltraktes. Dabei handelt es sich, wie auch im Veranstaltungstitel mitschwingt, vor allem um sexuell übertragbare Erkrankungen – aber nicht nur. Neben den wichtigsten mikrobiologischen Erregern, die den Urogenitaltrakt heimsuchen, kamen auch Parasiten zur Sprache, also jene Überträger, die nicht zu den Viren, Bakterien oder Pilzen gehören. Die Aufmerksamkeit richtete sich schliesslich auch auf jene Mikroorganismen, die sich im Urogenitaltrakt tummeln, ohne zu Erkrankungen zu führen, sondern – ganz im Gegenteil – dort Gutes tun.

Wie alle Oberflächen des menschlichen Körpers mit Verbindung zur Aussenwelt ist auch der Urogenitaltrakt von zahlreichen Mikroorganismen besiedelt. Die Gesamtheit dieser Kleinstlebewesen wird Mikrobiom genannt. Viele dieser Organismen sind essenziell für den Menschen. «Unser Körper betreibt gewissermassen Outsourcing: Was wir nicht selbst können, überlassen wir den Mikroorganismen», so Dr. Christine Moissl-Eichinger, Professorin für Interaktive Mikrobiomforschung an der MedUni Graz. «Davon profitieren beide: Die Mikroorganismen erhalten ein Zuhause und Nahrung, wir machen uns ihre Funktionen zunutze.»

Vaginales Mikrobiom

In der Vagina finden sich zahlreiche Bakterien. Eine der interessantesten Erkenntnisse in diesem Zusammenhang ist, dass sich die Zusammensetzung des vaginalen Mikrobioms je nach ethnischer Herkunft unterscheidet. Während bei europäischen Frauen Lactobazillen dominieren, sind es bei Frauen afrikanischen Ursprungs anaerobe Bakterien. Das führt einerseits zu unterschiedlichen Prävalenzen der bakteriellen Vaginose, des häufigsten Grunds für Fluor vaginalis und Vaginalschmerz. In Österreich beträgt die Prävalenz der bakteriellen Vaginose 8,5 Prozent, bei einer grossen Studie in den USA mit vielen afroamerikanischen Teilnehmerinnen lag sie bei 48,6 Prozent. Andererseits stellt sich dadurch die Frage, ob die Dominanz anaerober Bakterien im vaginalen Mikrobiom pathologisch ist oder nicht. «Das vaginale Mikrobiom ist dynamisch», so Moissl-Eichinger. «Bei nahezu einem Viertel aller Frauen sind zu einem gewissen Zeitpunkt Lactobazillen nicht dominierend.» Möglicherweise ist auch die klinische Definition der bakteriellen Vaginose zu hinterfragen: «50 Prozent der Frauen, die die klinischen bzw. labordiagnostischen Kriterien einer bakteriellen Vaginose erfüllen, sind symptomlos», berichtete Univ.-Prof. Dr. Herbert Kiss, MBA, Ärztlicher Direktor der Rudolfiner Privatklinik Wien.

Mikroben in der Harnblase

Lange dachte man, dass die gesunde Blase steril sei und das Eindringen von Bakterien zum Harnwegsinfekt führe. Doch auch in der gesunden Harnblase gibt es ein florierendes Mikrobiom. Hier herrscht sogar eine höhere Diversität an Mikroorganismen als in der Vagina. Die Zusammensetzung des Harnblasen-Mikrobioms ist in hohem Mass abhängig vom Geschlecht. Bei Männern dominieren Enterokokken, bei Frauen Lactobazillen. «Das ist auf den Einfluss der Vagina zurückzuführen», erklärte Moissl-Eichinger.

Idealer Übertragungsweg

Nur ein sehr geringer Teil aller Mikroben – weit weniger als ein Prozent – sind potenzielle Krankheitserreger. Die meisten – ob Bakterien, Viren oder Pilze – befallen den Menschen über den Magen-Darm-Trakt oder über die Schleimhäute der Atemwege. Nur wenige – etwas mehr als 30 Spezies – wählen den Urogenitaltrakt als Übertragungsweg, obwohl dieser aus Sicht von Krankheitserregern geradezu ideal ist: Der Geschlechtsverkehr ist ob seiner Häufigkeit und seiner Invasivität bestens geeignet, um Erreger von Mensch zu Mensch zu übertragen. Da aber die Fortpflanzungsorgane im Urogenitaltrakt liegen, ist dieser aus evolutionsbiologischer Sicht besonders heikel. Erreger und Parasiten müssen aus Selbstschutz darauf achten, dass sich ihr Wirt trotz Infektion möglichst ungehindert fortpflanzen kann, weil dieser ansonsten auszusterben droht – und sie mit ihm, so Univ.-Prof. Dr. Horst Aspöck, Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin, MedUni Wien.

Wenn es im Lauf der Evolution des Homo Krankheitserreger gegeben hat, die die Fertilität allzu sehr beeinträchtigten, dann haben diese sich selbst ausgeschaltet…» Für eine Reihe von klassischen Geschlechtskrankheiten und «Sexually Transmitted Infections» hat die Österreichische Gesellschaft für Sexually Transmitted Diseases und dermatologische Mikrobiologie (ÖGSTD) im November dieses Jahres neue Leitlinien veröffentlicht, die auf den internationalen Empfehlungen der WHO, der US-Gesundheitsbehörde CDC und der International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI-Europe) basieren und den diagnostischen sowie therapeutischen Gegebenheiten in Österreich angepasst sind (www.oegstd.at).

Humanes Papillomavirus (HPV)

«Die weltweit häufigste sexuell übertragbare Erkrankung ist die HPV-Infektion», erklärte Dr. Heidrun Kerschner, Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, Ordensklinikum Linz Elisabethinen. Über 200 HPV-Typen sind bekannt. 40 davon sind genitale HPV, die zum Teil kanzerogen sind. Mit HPV assoziiert sind Zervixkarzinome (inklusive präkanzeröse Veränderungen), anogenitale und oropharyngeale Karzinome, Genitalwarzen und die respiratorische Papillomatose. Meistens allerdings verläuft die Infektion transient und asymptomatisch und führt zu keiner klinischen Konsequenz. Drei von vier Menschen infizieren sich im Lauf ihres Lebens mit genitalen HPV – meist unbemerkt. Eine HPV-Therapie fehlt. Allerdings steht eine Impfung gegen die wichtigsten Stämme, allen voran gegen die onkogenen Hochrisiko-Typen 16 und 18, zur Verfügung. «Trotz mässiger Durchimpfungsraten sinkt in Österreich die Prävalenz der Impf-HPV-Typen», so Univ.-Prof. Dr. Elmar Joura, Leiter der Ambulanz für Zervix- und Vulvapathologie, MedUni Wien. Österreich ist das erste Land in Europa, in dem ein nonavalenter HPV-Impfstoff für Buben und Mädchen von neun bis elf Jahren gratis angeboten wird.

Syphilis

Die WHO schätzt, dass jährlich rund 360 Neuinfektionen allein mit vier sexuell übertragbaren heilbaren Erkrankungen auftreten: Chlamydien, Gonorrhoe, Syphilis und Trichomoniasis. Syphilis ist zwar heute sehr gut behandelbar – mit Penicillin als Mittel der Wahl –, aber dennoch weit verbreitet. Laut WHO infizieren sich weltweit jährlich über 900.000 Schwangere mit dem Bakterium Treponema pallidum, was bei 350.000 davon zu negativen Auswirkungen auf die Schwangerschaft bis hin zu Totgeburten führt. «Weltweit wächst die Zahl der Infektionen mit Syphilis», so Univ.-Prof. Dr. Alexandra Geusau, Abteilung für Immundermatologie und infektiöse Hautkrankheiten, Universitätsklinik für Dermatologie, Wien.

Das gilt auch für Europa. In Österreich gab es von 2012 auf 2013 einen Anstieg von 80 auf 260 Neuinfektionen. Neuere Daten fehlen. «In der Statistik des European Centre for Disease Prevention and Control glänzt Österreich mit Abwesenheit», kritisierte Geusau. Eine Syphilis äussert sich durch eine Vielzahl von klinischen Symptomen und Erscheinungen, die Haut, Schleimhaut, Lymphknoten, Augen, Leber, Milz und Nieren, Knochen und Gelenke sowie Herz und Nervensystem betreffen können. «Daher kann es Jahre dauern, bis ein Patient die richtige Diagnose erhält», so Geusau. «Bei Vorliegen eines Ulcus, vor allem eines subakuten, sollte man aber immer an eine infektiöse Genese denken.»

Chlamydien

«Eine Infektion mit Chlamydia trachomatis ist die häufigste vermeidbare Ursache für Unterleibs- bzw. Beckenentzündungen», berichtete Univ.-Prof. Dr. Petra Apfalter, DTMH, Leiterin des Instituts für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, Ordensklinikum Linz Elisabethinen. «Bis zu 40 Prozent der unbehandelten Infektionen können zu einer ,pelvic inflammatory disease‘ fortschreiten – davon erleiden 20 bis 25 Prozent der Frauen eine Tubargravidität oder werden infertil.» Wenn eine Frau beim Gynäkologen vorspricht und über weisslichen, schleimigen, nicht blutigen und eher geruchlosen Ausfluss seit einigen Tagen berichtet, verbunden mit Wundgefühl, leichtem Juckreiz, leichtem Brennen beim Urinieren, aber keinen Unterbauchschmerzen sowie keinem Fieber oder Allgemeinsymptomen, dann liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Chlamydien-Infektion vor. Das Problem dabei: 80 Prozent der infizierten Frauen haben keine Symptome. «Viele Länder führen daher ein Screening auf Chlamydia trachomatis durch», so Apfalter. Österreich gehört nicht dazu.

Mycoplasma genitalium

Zu den Erkrankungen, die von Chlamydien ausgelöst werden können, zählt auch die nicht gonorrhoische Urethritis (NGU), die in Industrieländern am häufigsten sexuell übertragbare Erkrankung. Diese kann aber auch durch Mycoplasma genitalium verursacht werden. Eine Infektion mit diesem Erreger muss, wenn sie bei einer Urethritis nachgewiesen wird, behandelt werden. Ureaplasma urealyticum kann ebenfalls NGU auslösen. Hier sollten aber nur Männer mit einer hohen Keimlast behandelt werden. Apfalter: «Ureaplasma urealyticum wurde mit Urethritis beim Mann assoziiert, es scheint sich aber in bis zu 80 Prozent der Fälle um Kolonisation zu handeln.»

Gonokokken

Zu den «Big Five» der sexuell übertragbaren Erkrankungen zählt auch die Gonorrhoe. Neuigkeiten auf dem Gebiet dieser durch Gonokokken übertragenen bakteriellen Infektionskrankheit betreffen vor allem die Resistenzraten. Antibiotikaresistenzen sind ja ein ständig wachsendes Problem. Laut den aktuellen Leitlinien ist bei Gonorrhoe eine Kombination aus den Antibiotika Azithromycin und Ceftriaxon erste Wahl, erklärte Univ.-Doz. Dr. Johannes Möst, Leiter des Mikrobiologischen Labors (MB-LAB) in Innsbruck, neben der AGES in Wien die zweite Nationale Referenzzentrale für Gonokokken in Österreich. In Europa haben sich in 7,5 Prozent der Fälle die Erreger als resistent gegen Azithromycin erwiesen, immerhin aber wurde in Europa kein einziger Fall bekannt, in dem Neisseria gonorrhoeae eine Resistenz gegen Ceftriaxon entwickelt hatte.

Herpes genitalis

Dr. Claudia Heller-Vitouch, Ambulatorium für Pilzerkrankungen und andere venero-dermatologische Infektionen, Wien-Hietzing, referierte über Herpes-simplex-Infektionen und vulvovaginale Candidosen. «Diese Erkrankungen haben nichts miteinander zu tun, erzeugen aber beide einen enormen Leidensdruck.» In Zusammenhang mit Herpes im Genitalbereich hat eine australische Studie Bemerkenswertes zu Tage gefördert, so Heller-Vitouch: Von den beiden Virusspezies gilt das Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1) in erster Linie als Verursacher von Lippenherpes, das Herpes-simplex-Virus 2 (HSV-2) als Erreger von Genitalherpes. Mittlerweile aber wird bei jungen Erwachsenen mit Herpes genitalis immer häufiger HSV-1 nachgewiesen.

Subzinguläre Parasiten

«Subzingulär»: Dieses pseudolateinische Wort (sub=unter, cingula=Gürtel) hat Aspöck, Parasitologe und Entomologe, eigens für seinen Vortrag über Parasiten im Urogenitaltrakt erdacht. Zu diesen gehört Trichomonas vaginalis, ein eukaryotischer Einzeller, der sexuell übertragen wird und bei Frauen zu vaginalem Juckreiz, Vaginitis, fötidem Fluor vaginalis oder Urethritis führen kann, bei Männern nur zu Urethritis. In mindestens 50 Prozent der Fälle bleibt die Infektion symptomlos. Die Trichomoniasis gehört weltweit zu den häufigsten sexuell übertragbaren Krankheiten. Eine zweite Gruppe sind Würmer: Pärchenegel (Schistosoma haematobium), Madenwurm oder Pfriemenschwanz (Enterobius vermicularis) sowie Nieren- bzw. Palisadenwurm (Dioctophyme renale).

Etwa 200 Millionen Menschen in Afrika sowie im Nahen und Mittleren Osten sind mit dem Pärchenegel infiziert, der die urogenitale Schistosomiasis verursacht und häufig zu Harnblasenkarzinom führt (in Ägypten die häufigste Tumorart). Der Pfriemenschwanz befällt primär den Darm, kann sich aber auch in Vagina, Uterus, Eileiter und bis ins Peritoneum ausbreiten. Auch der Nierenwurm, die häufigste Helminthose des Menschen, ist v.a. im Kolon anzutreffen, kann bei Frauen jedoch auch aus dem Anus in die Vagina und weiter in Uterus, Eileiter und Bauchhöhle wandern und dort Entzündungen auslösen. Die dritte Gruppe von Parasiten des Urogenitaltraktes wird von Gliederfüssern gebildet. Dazu zählen die Krätzmilbe (Sarcoptes scabei), Filzlaus (Phthirus pubis) und Stubenfliege (Fannia canicularis), Letztere legt ihre Eier – sofern sie an diesen Ort gelangt – durchaus gerne in der Vagina ab.

«Unter der Gürtellinie. Medizinische Mikrobiologie und Hygiene: klinikrelevant und praxisbezogen», Veranstaltung der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP), Wien, 15.11.18

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